Zehirli Guatr yada Graves Hastalarında Görülen Şikayetler:

Hastalığa bağlı şikayetler kişiden kişiye değişir. Her hastada aynı şikayetler olmaz.  Şikayetler  hastalığın şiddetine, hastalığın süresine, kişinin  hastalığa duyarlılığına ve yaşına bağlı olarak değişiklikler gösterir.
Yaşlılarda bazen şikayetler silik seyreder ve  başlıca belirtiler yorgunluk ve kilo kaybı olabilir. Buna “maskeli hipertiroidizm” ismi verilir. Yaşlılarda hipertiroidi bazen Alzheimer hastalığını taklit edebilir.  Yaşlılarda  bazen hastalık anlamsız bakışlar, enerji tükenmesi ve bitkinlik ve demans  ile kendini gösterebilir.  Graves’li hastalarda bulunan şikayetler Tablo-3’de verilmiştir.

Hipertiroidili Hastalarda Sık Rastlanan Şikayetler

Guatr
Hareketli olma, huzursuzluk
Çarpıntı (hızlı ve düzensiz kalp atımı olması
Yorgunluk
Güçsüzlük (ağır eşyaları kaldıramaz, merdiven çıkarken zorlanır)
Ellerde titreme
Saç dökülmesi
Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme
Canlı bakış, gözlerde büyüme, göz kapağında çekilme
Uykusuzluk, dikkat bozukluğu
Derinin sıcak, nemli ve ince olması
İshal
İştah artışı
Susama
Ağız kuruluğu
Sık idrara çıkma
Kilo kaybı (zayıflama)
Adetlerde azalma veya kesilme
Cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma
Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)
Kemik erimesi
Kaslarda güçsüzlük
Çabuk yorulma

Graves hastalığı olan genç hastalarda çarpıntı, sinirlilik, aşırı heyecanlanma veya duyarlılık, uyku bozuklukları, cinsel güçte azalma, kolay yorulma, hareketlilik, ishal, aşırı terleme, sıcaktan hoşlanmama, soğuğu tercih etme, ufak bir yürüyüşle hemen yorulma ve nefes darlığı, kilo kaybı, iştah artışı, susama, ağız kuruması,  adetlerde azalma, uyku bozukluğu ve  bazı psikolojik bozukluklar olabilir.

İştah  artışına rağmen kilo kaybı  bu hastalığın en önemli belirtilerinden birisidir. Bu hastalık metabolizmayı hızlandırdığından aşırı yemek yenmesine rağmen kilo kaybı olur. Çok nadiren kilo artışı da olabilir.

Çarpıntı veya kalp atım sayısında ve nabız sayısında artış  her 100 hastadan 96’sında görülür.   İstirahatte iken nabız hızı dakikada  89’tan fazladır.

Saç kılları incedir. Yaygın veya hafif saç dökülmesi görülebilir.

Hastalarda  huzursuzluk ve  aşırı sinirlilik vardır; ajite haldedirler ve yerinde duramazlar. Bazen birden öfkelenirler. Kalabalık yerlerden hoşlanmazlar.  Ufak tefek şeyler için bağırıp, çağırırlar.

Kas güçsüzlüğü bazen çok şiddetli olur ve hasta sandalyeden kalkmakta veya merdiven çıkmada zorluk çeker.

Tırnaklar yumuşaktır ve kırılabilir.  Tırnaklarda çekilme özellikle 4. ve 5. parmak tırnaklarında görülür.

Hastaların  % 10’nunda  bacaklarda, kolda ve diz ekleminde  ağrı olabilir. Bu ağrılar bazen kendiğinden düzelebilir.

Cilt ince, ılık ve nemlidir. El ayalarında kırmızılık ve  kaşıntı olabilir. Ürtiker  denilen cilt allerjisi ve  vitiligo  (ciltte renksiz veya beyaz alanlar olması) da sıklıkla birlikte bulunur.

Oftalmopati denilen göz belirtileri Graves’li  hastaların % 25-30’unda saptanır.  Gözlerde öne doğru fırlama vardır. Bazı hastalarda  çift görme şikayeti olur. Görmede bozukluk, ışıktan  rahatsız olma  ve gözde  kaşıntı ve yanma  meydana gelebilir. Bakışlar canlıdır ve üst göz kapağında gecikme ve tam kapanma olmayabilir. Bazen şaşılık oluşabilir.

Ellerde ince titreme vardır. Bunu daha iyi anlamak için eller uzatılır ve üzerine ufak kağıtlar konur. Kağıtlarda ellerdeki titremeyle paralel titremeler daha belirgin olarak  ortaya çıkar.  Bazen dilde ve göz kapaklarında da titreme  olabilir.

Hipertiroidili hastalarda  kemik erimesi (diğer adıyla osteoporoz),  kan kalsiyum düzeyinde artma, ve kanda alkalen fosfataz  tetkikinde artış görülebilir.  Bu hastalarda  ayrıca  kanda osteokalsin ve SHBG  adı verilen proteinlerin düzeyleri artar. Karaciğer testleri denilen SGOT, SGPT ve GGT tetkiklerinde artış olur ve tedaviyle bu artışlar düzelir, fakat bazı hastalarda ilaç tedavisiyle karaciğer tetkikleri gittikçe yükselebilir, o zaman radyoaktif iyot tedavisi yapılması gerekir.

Kadınlarda adet düzeni bozulur; adet sayısında azalma veya kesilme olabilir.  Yumurtlamada bozukluk olduğundan gebe kalma şansı azalır. Gebelikle birlikte hipertiroidi olursa düşük doğum ağırlıklı bebek nedeni olduğu gibi ‘’Preeklampsi’’ denen tansiyon yükselmesi ve kusmalarla kendini gösteren bir hastalık da ortaya çıkabilir. Bu nedenle çocuk isteyen kadınların Graves hastalığı tedavisi bittikten sonra gebe kalmaları  daha uygundur.

Erkeklerde memelerde büyüme, empotans ve sperm sayısında azalma olabilir.

Şeker hastalarında  Graves hastalığı ortaya çıkarsa kan şekerinde yükselmeler oluşur ve bu nedenle kullanılan ilaç dozunu artırmak veya insülin kullanmak gerekebilir.

Metabolizma hızı arttığından kan yağlarında (kolesterol ve trigliserid  düzeylerinde ve LDL kolesterol) azalma olur.

Tiroid Göz Hastalığı

TİROİD GÖZ HASTALIĞI TEDAVİSİNDE YENİ ÇALIŞMALAR

Tiroid göz hastalığı Graves hastalığı denilen zehirli guatr hastalarında görülen ve gözün büyümesi, kanlanması, kapaklarda çekilme, çift görme, bulanık görme ile kendini gösteren bir hastalıktır. Bu hastalık bazen nadir olarak tiroid yetmezliği ve Hashimoto hastalığında da olabilmektedir.

Tiroid göz hastalığına tıp dilinde Graves Oftalmopatisi adı verilir.

Bu hastalığın tedavisinde ilk yapılacak iş tiroid hormonlarını normal seviyeye getirmektir. Hastaların bir kısmında tiroid hormonlarının normale gelmesi ile göz hastalığında düzelme olabilmektedir. Ancak bir kısım hastada düzelme olmaz. Bu hastalarda Kortizon tedavisi hap olarak veya damardan verilir. Kortizon tedavisiyle hastaların önemli bir kısmında düzelme olmaktadır. Bununla beraber bazı nadir hastalarda kortizon tedavisine de cevap olmamakta veya cevap alındığı halde nüks olabilmektedir.

Bu nedenle bilim adamları Graves oftalmopati tedavisi için yeni tedavi araştırmaları yapmaktadır.

RİTUXİMAB TEDAVİSİ ÇALIŞMASI

İtalya'nın Milan Üniversitesinde 2007 yılında yapılan bir klinik araştırmada Rituximab tedavisi yapılan Graves oftalmopatili 9 hastada göz hastalığında düzelme saptanmıştır. Bir hastaya ise Polonyada İnfliximab tedavisi yapılmıştır

Görüldüğü gibi bu ilaçlar bugüne kadar sadece 10 hastaya sadece YURTDIŞINDA uygulanmıştır. yaygın olarak kullanılabilmesi için daha çok hastada uygulanması, yan etkisinin olmaması ve uzun sürede güvenilir olması gerekmektedir. Bu nedenle klinik çalışmaların sonuçlarını beklemek zorundayız.

GRAVES OFTALMOPATİSİ NEDİR?

Gözlerde büyüme ve göz etrafında şişlik sadece Graves hastalarında (tiroid bezi fazla çalışan) olan bir durumdur. Hashimoto hastalarında olursa da çok nadirdir; diğer tiroid hastalıklarında görülmez. Gözlerinde büyüme olan ve kan T3 ve T4 hormonları yüksek bir kişide Graves hastalığı mutlaka vardır. Bununla beraber gözlerde büyüme Graves hastalarının hepsinde ortaya çıkmaz.

Graves hastalarının bazılarında görülen gözlerde büyüme veya gözlerin öne doğru fırlaması veya çıkması hastalığına tıp dilinde ‘’Graves oftalmopatisi’’’ adı verilir. Bu hastalığa ‘’tiroid göz hastalığı’’ da denir. Bu hastalıkta gözün arkasındaki yağ dokusunda artma, göz kaslarında şişme ve göz etrafındaki yumuşak dokularda şişlik olmaktadır. Hastalığın ortaya çıkışı kişiden kişiye değişik bir seyir göstermektedir. Bazı hastalarda kandaki T4 ve T3 hormonları yükseldikten kısa zaman sonra göz belirtileri ortaya çıkarken bazı hastalarda uzun yıllar çok ufak değişiklikler gözlenmektedir. Diğer bir deyimle oftalmopatinin yani göz belirtilerinin ne zaman ve nasıl ortaya çıkacağı tam olarak bilinmemektedir.

Göz belirtileri ile tiroid hastalığı ilişkisi nasıldır?

Graves oftalmopatisi % 40 hastada hipertiroidi hastalığı (tiroid hormonlarında yükseklik) başladığında birlikte veya aynı anda ortaya çıkarken, % 40 hastada hipertiroidi başladıktan bir süre sonra ortaya çıkar. Hastaların % 20’sinde ise önce gözlerde büyüme (oftalmopati) oluşur sonra hipertiroidi gelişir. Tiroid hormonları daha önce ve halen normal olduğu halde göz belirtileri olan kişiler olabilir. Bu hastalığa tıp dilinde ‘’ Ötiroid Graves Oftalmopatisi’’ denir. Bunun anlamı tiroid hormonlarının normal olmasına karşılık gizli tiroid hastalığı nedeniyle göz büyümesinin olması durumudur ve nadir görülür ( Bu tür hastalık oftalmopatili olguların % 3’nü oluşturur).

Göz belirtileri Nasıl Seyreder?

Göz belirtileri % 85-95 hastada her iki gözde, % 5-15 hastada ise tek gözde olur.

Göz belirtileri % 3-5 hastada ciddi olmakta ve hastalık şiddetli seyretmektedir, ancak çoğu hastada hastalığın seyri çok iyi olmakta ve tedaviden fayda görmektedirler.

Oftalmopati kadınlarda daha sık görülmekte (kadın/erkek oranı 1.8-2.8/1‘dır), yaşlılarda ve erkeklerde olduğunda ise daha şiddetli seyretmektedir.

Gözlerdeki büyüme veya hastalık % 66 hastada, yani çoğu kişide, hipertiroidi tedavisi sırasında (Propiltiourasil veya Metimazol ilaçları kullanırken) düzelir ve gerileme olur, ancak % 8’inde düzelme olmaz ve göz belirtilerinde artma olabilir. Bu nedenle tiroid hormonlarının normal seviyeye getirilmesi göz hastalığı için çok önemlidir.

Tiroid bezine bağlı olarak göz hastalığı olan kişilerde şu şikayetler bulunur:

1.Yukarı, aşağı, yana bakışta gözde ağrı olması.
2.Gözde kuruma, kaşıntı, kuruluk ve kontak lens takmada zorluk.
3.Gözde ve etrafındaki dokularda iltihap ve şişme
4.Gözlerin kanlanması
5.Bazen çift görme
6.Görmede bozukluk

Teşhis Nasıl yapılır?

Oftalmopati her iki gözde olduğunda tanı yönünden problem pek olmaz. Ancak tek gözde olması durumunda diğer nedenler mutlaka ekarte edilmelidir. Bu kişilerde önce Graves hastalığı olup olmadığı tiroid hormon tetkikleri ile araştırılır. Daha sonra göze yönelik tomografi veya MR çekimi yapılır. Böylece bu belirtilere neden olabilecek tümörler, aksiyal myopi, iltihabi başka hastalıklar, kist, anevrizma denilen kan damarlarının balonlaşması ve lenfoma adı verilen bir kanser türü gibi hastalıkların olup olmadığı araştırılır. Tam kan tetkiki yapılarak kan hastalığı olup olmadığı araştırılır.

Graves oftalmopatisinin kötüleşmesine veya şiddetinin artmasına neden olan faktörler şunlardır:

1)Şiddetli ve uzun süre devam eden tiroid bezi fazla çalışması (hipertiroidizm),
2) Hastanın aşırı dozda Propiltiourasil veya Metimazol kullanması sonucunda tiroid bezi yetmezliğine (hipotiroidiye) girmesi (TSH’nın yükselmesi),
3) Sigara içmek,
4) TSH-reseptör antikorların çok yüksek olması

Gözün Öne doğru Çıkma Derecesi Nasıl Ölçülür?

Oftalmopatide üst göz kapaklarında kasılma veya çekilme vardır. Göz yuvarı öne doğru fırlar ki, buna ekzoftalmi veya proptozis denir. Proptozis, yani gözün öne doğru çıkma derecesi göz doktoru tarafından Hertel ekzoftalmometresi denilen bir aletle ölçülebildiği gibi göz tomografisi veya MR tetkiki ile daha hassas olarak ölçülür. Her ırka göre gözün öne doğru çıkma miktarı değişiktir. Türklerde gözün 21 mm’nin üzerinde çıkıntı yapması anormaldir. Gözün öne doğru çıkmasının nedeni göz yuvarlağının arkasında bulunan yağ dokunun artmasına ve göz kaslarının iltihap nedeniyle şişmesine bağlıdır.

Toplar damarlarda kanın fazla olması ise göz etrafındaki dokuların şişmesine neden olur. Göz kaslarındaki şişme ise çift görmeye neden olur. Göz kırmızı bir renk alabilir ve bazı hastalar göz kapaklarını kapatamaz. Işıktan rahatsız olma, yanma hissi ve gözde ağrı gibi şikayetler olabilir.

Göz Hastalığının Kaç dönemi vardır?

Oftalmopatinin 2 evre veya dönemi vardır:

1-İlk başlangıç dönemi veya iltihabi dönem veya aktif faz (3-9 ay sürer)
2- Dokuların sertleştiği dönem (Fibrotik faz )

Hastalık ilk dönem denen iltihabi evrede tedaviye cevap verebilir. Dokuların sertleştiği ikinci dönemde tedaviye maalesef yanıt azdır.

Göz hastalığı Nasıl Tedavi edilir?

Graves oftalmopati tedavisinin 3 aşaması vardır:
1-Hipertiroidizmin yani T3 ve T4 hormon yüksekliğinin tedavisi
2-Şikayetlere yönelik tedavi
3-Oftalmopatinin yani göz hastalığının tedavisi (İlaç veya ameliyat tedavisi)

1-Hipertiroidizmin (tiroid bezi aşırı çalışmasının) tedavisi :

Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaçlarla yüksek olan T3 ve T4 hormonlarının normal seviyeye gelmesi göz belirtilerini bazı hastalarda tamamen düzeltir. Bu düzelmenin veya iyileşmenin ilaçlardan değil hormonların düzelmesinden ileri geldiği gösterilmiştir. Radyoaktif iyot tedavisinin oftalmopatiyi kötüleştirdiği iddia edilmiştir. Ancak bu durumun şiddetli oftalmopatilerde ve sigara içenlerde oluşur.

2-Şikayetlere yönelik Tedavi:

Göz kapamaları, yapay göz damlalarının kullanılması ve gece yatarken yatağın baş kısmının yukarı kaldırılması kişiyi rahatlatabilir. Güneşten rahatsız olma, soğuğa ve rüzgara karşı hassasiyet durumlarında güneş gözlüğü ve yapay göz damlaları veya yağları kullanılabilir. Yatarken gözlerin kapatılması da faydalı olur.

3-Gözdeki Hastalığa Yönelik Tedavi :

İlaç tedavisi hastalığın iltihabi döneminde daha etkilidir. Gözdeki dokular sertleşmişse bu ilaçların etkisi az olur. İlaç tedavisi olarak kortizon tedavisi yapılır.

Kortizon Tedavisi: kortizon tedavisigözdeki ağrı ve şişliği giderir. Kortizonla birlikte mideyi korumak için bazı ilaçlar da alınır. Kortizon kullanan kişilerin tuzsuz yemeleri gerekir.

Yeni kullanılmakta olan bazı ilaçlar: Pentoksifilin ve antioksidan ilaçların faydalı olduğuna dair araştırmalar vardır. Antioksidan vitaminler (C vitamini, selenyum, E vitamini gibi) ve omega-3 yağ asitleri destek olarak faydalıdır. Octreotid isimli bir ilaç ile de faydalı sonuçlar alınmıştır.

Göz Ameliyatı:

Gözün kornea adı verilen tabakasında yara (ülserasyon) veya enfeksiyon gelişmesine bağlı olarak gözün retina adı verilen görmeyi sağlayan tabakasında hasar riski veya göz sinir harabiyeti riski nedeniyle görme kaybı gelişebilecek hastalarda veya şiddetli hastalığı olan kişilerde dekompresyon ameliyatı denen ameliyatlar göz doktorları tarafından yapılabilmektedir.

Şikayetlerde iyileşme sağlayan başka bir ameliyat göz kapaklarının ameliyatıdır (bilateral tarsorafi). Bu sayede gözün kornea tabakasının hasarlanması önlenebilir veya en aza indirilir.